绵阳市中医医院关于市场调节价医疗服务项目（口腔）价格的公示
2023-07-04 16:55:00
根据《绵阳市医疗保障局关于印发绵阳市医疗服务价格项目汇编（2023版）的通知》（绵医保办〔2023〕9号）文件规定，我院对2023版医疗服务项目汇编中部分实行市场调节价的（口腔）项目进行价格成本测算并制定了收费价格，同时按照文件要求报市卫生健康委审核后，在市医疗保障局进行了备案。现于本公示发布之日起执行该批市场调节医疗服务项目及价格（见附件）。
附件：绵阳市公立医疗机构实行市场调价医疗服务项目定（调）价表
绵阳市中医医院
2023年7月4日
附件
绵阳市公立医疗机构实行市场调价医疗服务项目定（调）价表
公立医疗机构名称（盖章）：绵阳市中医医院
序号 | 编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 价格（元） | 拟执行时间 | 备注 | |
1 | 310511010 | 牙齿漂白术 | 包括内漂白和外漂白 |
| 每牙 | 296.00 | 公示期满 |
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2 | 310523002 | 外科引导合板 | 含技工室制作、临床试戴 | 唇侧Index材料、光固化基板、热压塑料板、自凝塑料、金属套管 | 单颌 | 3771.00 | 公示期满 |
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3 | 330604011 | 牙槽嵴增高术 | 不含取骨术、取皮术 | 人工材料模型、模板 | 每牙 | 2132.00 | 公示期满 |
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4 | 330604017 | 修复前软组织成型术 | 含植皮及唇、颊、腭牙槽嵴顶部增生的软组织切除及成型；不含骨修整、取皮术 | 腭护板、保护剂 | 次 | 1245.00 | 公示期满 |
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5 | 330609008 | 引导骨组织再生术 |
| 生物膜、固定钉 | 次 | 2146.00 | 公示期满 |
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6 | 310510013 | 无回吸口腔治疗术 | 结合精准、微创的口腔治疗技术使用新的动力工具在牙体预备、去腐、窝洞制备及口腔颌面外科局部手术过程中使用的无回吸治疗术。 |
| 次 | 1257.00 | 公示期满 |
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7 | 310523010 | 种植牙冠修复置入费(固定咬合重建) | 服务产出：实现对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口牙齿缺失的种植体上部固定义齿的修复置入。价格构成：涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。 | 牙冠、种植体系统 | 件 | 18892.79 | 公示期满 | “件”为半口 | |
8 | 310523010-1 | 种植牙冠修复置入费(固定咬合重建)即刻修复置入(加收) |
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| 件 | 5667.80 | 公示期满 | “件”为半口；01即刻修复置入加收30% | |
9 | 310523011 | 种植可摘修复置入费 | 服务产出：实现对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口牙齿缺失的种植体上部固定义齿的修复置入。价格构成：涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。 | 牙冠、种植体系统 | 件 | 9692.56 | 公示期满 | “件”为半口 | |
10 | 310523011-1 | 种植可摘修复置入费-即刻修复置入(加收) | 服务产出：实现对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口牙齿缺失的种植体上部固定义齿的修复置入。价格构成：涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。 | 牙冠、种植体系统 | 件 | 2907.77 | 公示期满 | “件”为半口；即刻修复置入加收30% | |
11 | 330609015 | 种植体植入费(全牙弓) | 服务产出：对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进行种植体的植入以实现桥式修复。价格构成：涵盖方案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理，手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗。 | 种植体系统 | 例 | 41338.41 | 公示期满 | 01种植体即刻种植加收30%;02颅颌面种植体植入每一牙位加收100%;03种植体倾斜植入每一牙位加收80% | |
12 | 330609015-1 | 种植体植入费(全牙弓)-种植体即刻种植(加收) |
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| 例 | 12401.52 | 公示期满 |
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13 | 330609015-2 | 种植体植入费(全牙弓)-颅颌面种植体植入(加收) |
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| 牙位 | 1722.43 | 公示期满 |
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14 | 330609015-3 | 种植体植入费(全牙弓)-种植体倾斜植入(加收) |
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| 牙位 | 1377.95 | 公示期满 |
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15 | 310511006 | 前牙美容修复术 | 含牙体预备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等 | 各种特殊材料 | 每牙 | 1160.85 | 公示期满 |
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16 | 310511006-1 | 前牙美容修复术（切角） |
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| 每牙 | 594.74 | 公示期满 |
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17 | 310511006-2 | 前牙美容修复术（切缘） |
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| 每牙 | 504.23 | 公示期满 |
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18 | 310511006-3 | 前牙美容修复术（关闭间隙） |
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| 每牙 | 926.59 | 公示期满 |
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19 | 310511006-4 | 前牙美容修复术（畸形牙改形） |
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| 每牙 | 1160.85 | 公示期满 |
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20 | 310511006-5 | 前牙美容修复术（牙体缺陷） |
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| 每牙 | 1160.85 | 公示期满 |
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21 | 310511006-6 | 前牙美容修复术（着色牙贴面） |
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| 每牙 | 1160.85 | 公示期满 |
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22 | 310511009 | 牙脱色术 | 包括氟斑牙、四环素牙、变色牙 |
| 每牙 | 204.19 | 公示期满 |
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23 | 310518004 | 美容义齿 | 含各类义齿的基础上特殊造型、设计制作；包括双牙列义齿，化妆义齿 |
| 每牙 | 807.56 | 公示期满 |
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24 | 310501012 | 口腔导板计算机辅助设计 | 根据患者口腔CT、口腔扫描、模型等数据，利用专业设计软件进行三维重建，对口腔检查、治疗或手术操作的部位、范围、大小、方向、深度、角度、安全距离等进行设计，生成虚拟导板，并形成3D打印或其他格式的计算机辅助设计口腔导板数据。 | 导板、导板配件 | 单颌 | 1175.42 | 公示期满 |
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25 | 310507002 | 错合畸形治疗设计 | 包括1．牙合模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙合模型计算机测量，2．模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙，3．X线头影测量：含手工或计算机X线测量分析 | 模型制备 | 次 | 467.52 | 公示期满 | 使用计算机进行三维牙模型测量和X线头影测量加收30元 | |
26 | 310507003 | 固定矫治器复诊处置 | 含常规检查及矫治器调整 | 更换弓丝及附件 | 次 | 190.01 | 公示期满 |
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27 | 310522004 | 恒牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗 | 包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤双尖牙拔牙病例；不含间隙调整后修复 | 口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料 | 次 | 365.40 | 公示期满 | 1.伴开合、深覆合等疑难病例加收65元；2.阻生齿开窗矫治病例加收65元；3.拔牙病例加收60元。 | |
28 | 310522014 | 替牙期安氏III类错合正畸治疗 | 包括：1．前牙反合；2．使用活动矫治器 | 上颌扩弓装置、功能矫治、颏兜 | 次 | 280.02 | 公示期满 | 全牙弓反合加收10元 | |
29 | 310522015 | 替牙期安氏III类错合功能矫治器治疗 | 包括：1．严重牙性III类错合和骨性III类错合；2．使用rankel功能矫治器III型；其他功能矫治器 | 颏兜 | 次 | 280.02 | 公示期满 | 伴开合、深覆合等疑难病加收26元 | |
30 | 310522028 | 正畸保持器治疗 | 含取模型、制作用材料 | 特殊材料及固定保持器、正位器、透明保持器 | 每副 | 604.02 | 公示期满 |
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