警惕诺卡菌感染

绵阳市中医医院检验科唐金蓉

什么是诺卡菌？

诺卡菌属（Nocardia）是一种专性需氧放线菌，多为腐生菌，广泛分布于土壤等自然环境中，不属于人体正常菌群。诺卡菌属有51个菌种，其中对人体致病的主要有星形诺卡菌（N. asteroides）、巴西诺卡菌（N. brasiliensis）、豚鼠诺卡菌(N. cavae）等，我国以星形诺卡菌为主。随着质谱技术、宏基因组测序等技术的出现，实验室对该菌的检测能力大大提升，诺卡菌也逐渐进入大众视线。

哪些人群容易感染诺卡菌？

人体主要通过吸入诺卡菌菌丝片段而感染，但也可通过破损皮肤或消化道进入人体，引发感染。诺卡菌是一种机会致病菌，一般在机体免疫力低下时才会发生感染。其易感因素主要有：

1.免疫力低下：如HIV感染者、器官移植患者、先天性免疫缺陷者等。

2.慢性疾病：如糖尿病、慢性阻塞性肺病等。

3.长期使用免疫抑制剂：如癌症化疗患者、自身免疫病患者等。

感染诺卡菌后会有哪些症状？

诺卡菌感染的部位不同，临床症状也不同。

1.肺部感染：以星形诺卡菌常见，通过呼吸道引起的原发性、化脓性肺部感染，主要表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛等非特异性症状。

2.中枢神经系统感染：临床症状主要表现为头痛、恶心、发热，部分患者可有癫痫发作以及脑膜刺激征。

3.皮肤感染：以巴西诺卡菌常见，可因外伤侵入皮下组织，引起慢性化脓性肉芽肿组织，表现为脓肿及多发性瘘管，好发于足、腿部，又称足菌肿。

4.诺卡菌还可随血液播散到全身，如肾、胸膜、胸壁、肝、淋巴结、眼等部位，可以累及心包、心肌、胃肠道、脾脏、胰腺、甲状腺、垂体、膀胱等，进而出现以上器官和组织的相应症状。

诺卡菌的实验室检测有哪些？

诺卡菌感染的临床标本类型多样，包括痰液、脑脊液、穿刺液、脓液、血液等，主要检测方法如下：

1. 涂片镜检

脓、痰、脑脊液等标本中查找黄色或黑色特征性颗粒进行涂片或压片，然后进行革兰染色和抗酸抗酸染色。可见革兰阳性或部分抗酸性分枝菌丝。根据弱抗酸染色可与结核分枝杆菌区别。通过涂片镜检可初步确定诺卡菌。

2. 分离培养及鉴定

标本接种沙保弱培养基和血平板，置37℃培养。该菌营养要求不高，繁殖速度慢，培养24-48小时后，可见小菌落缓慢出现。一般1周左右可见表面干燥、有皱褶或呈颗粒状菌落，可产生不同色素。诺卡菌入侵肺部后由于巨噬细胞等免疫因素的作用可变为L型，因此常需反复检查才能证实。培养出的菌落可通过质谱技术进行鉴定。

3.其他检测方法：

宏基因组二代测序（mNGS）是一种不依赖于体外培养，对样本中所有微生物进行高通量测序并进行分析的检测技术，具有更高的灵敏性。

4.生物安全防护

根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，诺卡菌属于三类病原微生物，应在BSL-2实验室进行操作。操作时应遵循相关的生物安全防护措施以确保实验人员的安全，避免实验室感染。

诺卡菌感染后如何治疗？

诺卡菌病的治疗主要包括以下三个方面：

1.药物治疗：

首选的抗菌药物是磺胺药，如磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑或复方磺胺甲恶唑。治疗肺部或脑部诺卡菌病的疗程应不少于六周，具体疗程需根据患者病情严重程度而定。如果对磺胺药过敏，可选用米诺环素（四环素类药物）或氟喹诺酮类药物。对于播散性的重症病例，可联合使用亚胺培南和阿米卡星。

2.外科治疗：

对于出现肺部脓肿、脑部脓肿，或皮肤、软组织的脓肿，在抗菌药物的治疗下，必要时还需要进行脓肿引流。对于形成瘘管、窦道的病灶，必要时需要进行手术治疗。

3.支持治疗：

进行全身营养状态的支持治疗，加强营养、提高机体的免疫力。

综上所述

诺卡菌可引起全身多个系统的感染，其感染途径多样。感染后临床症状及实验室检测无明显特异性，容易误诊和漏诊，导致治疗效果欠佳或病情加重。因此使用免疫抑制剂或免疫低下的患者出现慢性发热伴有全身以结节或肿块为表现的病灶，常规抗感染效果欠佳时，需考虑可能是诺卡菌感染，应根据感染部位送检相应标本进行培养或mNGS以明确病原菌及早制定合理的治疗方案进行治疗。