百姓看《指南》系列科普 之 血脂管理

绵阳市中医医院  张平

 《中国血脂管理指南（2023年）》（以下简称新指南）由中国血脂管理指南修订联合专家委员会于2023年3月修订发布。本文旨在以新指南为依据，就读者所关心的血脂管理相关问题进行科普层面的解读，帮助普通人群通过专业权威途径了解血脂管理的相关知识。

1.关于新指南

新指南是国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会等多学科专家组成的联合专家委员会，在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》基础上，针对近年来血脂领域新认知、新靶点与新药物等重要研究成就而进行的修订升级。新指南在保留2016版经典内容基础上添加已上市药物及大型研究，体现了切合国人实际的血脂管理理念与策略，是指导中国人群血脂管理及心血管疾病防治的重要指导性文件。

2.关于血脂

2.1基本概念

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂等的总称，与临床密切相关的主要是胆固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液被运输至全身组织进行代谢。固血液中胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、 低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白(a)。各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为 mmol/L（或 g/L），国际上部分国家用 mg/dl，其间可相互换算。

2.2与粥样硬化性心血管疾病相关的血脂指标有哪些

目前大量观察性研究和临床试验证实低密度脂蛋白是动脉粥样硬化性心血管疾病的致病性危险因素，也是防治首要干预靶点（绝大多数国家或地区血脂管理指南均推荐），非高密度脂蛋白为次要干预靶点(特别是针对高甘油三酯血脂、糖尿病、代谢综合征、肥胖等特殊人群更应同时作为降脂目标)，甘油三脂作为低密度脂蛋白达标后的管理指标，脂蛋白（a）作为高危患者的管理指标。

2.3流行病学变化特点

2.3.1总体水平和异常比例呈显著升高趋势

多项调查数据显示，近几十年以来，中国人群血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。2018年全国调查数据显示，我国≥18岁成人血清总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平与2002年、2010年2015年进行的全国性调查数据相比，各项血脂成分平均水平均明显升高；一项近期发表的覆盖全球200个国家的研究报告显示，1980年中国成人血清总胆固醇及非高密度脂蛋白胆固醇的平均水平处于全球最低分级之列，明显低于西方国家，而2018年，中国成人相关水平则已经达到或是超过了一些西方国家的平均水平，同时，儿童和青少年血脂水平也呈升高趋势。中国成人血脂异常总患病率为35.6%，明显高于2010年，其中低密度脂蛋白≥ 4.1 mmol/L的比例更是从2010年的5.6%提高到了2018年的8.0%。

2.3.2治疗率和达标率都还不够

血脂流行病学的另外一个特点就是极高危人群的降脂治疗率和达标率均比较低，亟需改善。有相关研究显示中国动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群的降脂药物治疗率仅为5.5%；动脉粥样硬化性心血管疾病患者降脂药治疗率为14.5%，其低密度脂蛋白达标率仅为6.8%，（患者中26%为超高危患者，其低密度脂蛋白达标率为13%）。

2.2血脂检测及治疗目标值

2.2.1不同人群多久查一次血脂

血脂检测是发现血脂异常、评估风险、确定干预策略的基础。血脂检测频率应依据年龄、心血管疾病风险及治疗措施监测的需要而定。

血脂筛查的频率和检测指标建议如下：（1）＜ 40 岁成年人每 2~5 年进行 1 次血脂检测，≥ 40 岁成年人每年至少应进行 1 次；（2）高危人群（具体评估方法详见指南）应根据个体化防治的需求进行 血脂检测；（3）在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括 1 次 脂蛋白(a) 的检测 ；（4）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目；（5）家族性高胆固醇血症的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加早期检出率。

血脂检查的重点对象为：（1）有动脉粥样硬化性心血管疾病病史者。 （2）存在多项 危险因素（如高血压、糖尿病、 肥胖、吸烟 ）的人群。（3）有早发心血管疾病家族史者（指 男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患 病者），或有家族性高脂血症患者。（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

2.2.2正常人群血脂参考标准是多少

需要说明的是，上图仅为低危人群的主要血脂参考标准，对于高风险以上的不同人群，各指标合适和升高判断标准不同，启动降脂药物治疗的低密度脂蛋白水平和治疗目标也有所不同，需要专业人士进行风险等级评估和综合判断确定（风险等级评估详见指南，本文略）

2.2.3不同风险等级低密度脂蛋白降到好多合适

3.关于降脂策略

3.1生活方式怎么调整

生活方式的调整是降脂治疗的基础，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒，特别是合理膳食对血脂影响较大，对于需要干预血脂的人群来讲，需要限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入、增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。

3.2降脂药物有哪些

3.2.1降甘油三酯药物

降低甘油三酯的药物主要包括烟酸类药物、贝特类药物及高纯度 ω-3 多不饱和脂肪酸（ω-3 脂肪酸 ）。新《指南》综合分析后认为烟酸类药物已不作为预防粥样硬化性心血管疾病的降甘油三脂药物，相关研究对于贝特类药物降低甘油三酯是否降低粥样硬化性心血管疾病也提出了挑战；有相关研究显示高纯度ω-3 脂肪酸联合他汀类药物也只有在荟萃分析中显示一定的降低粥样硬化性心血管疾病趋势。

3.2.2降低胆固醇药物

前面讲过，血脂干预的首要靶点是低密度脂蛋白，次要靶点是非高密度脂蛋白,固预防粥样硬化性心血管疾病相关的降血脂药物重点介绍这部分药物。这类药物主要从减少胆固醇合成、加速分解、减少肠道吸收等方面起作用。该类药物以降低胆固醇为主，其中部分药物尚兼有降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白等复合作用。

3.2.2.1他汀类

他汀类药物的问世在人类粥样硬化性心血管疾病防治史上具有里程碑式意义，是降脂药物的基石，中等强度的他汀是中国人群治疗的首选策略，大量循证证据均证实其可显著降低粥样硬化性心血管疾病患者的心血管事件。他汀类药物既能减少胆固醇的合成，也能加速血清低密度脂蛋白的分解代谢。他汀的临床益处主要来自于降低低密度脂蛋白。相关研究显示晚上服用效果可稍有增加。他汀类药物取得预期疗效后应持续长期应用，尽量避免停用。

3.2.2.2胆固醇吸收抑制剂

包括依折麦布和海博麦布，可以减少胆固醇吸收而不影响脂溶性营养素的吸收，有研究表明，冠心病患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件，其安全性良好。

3.2.2.3前蛋白转化酶枯草溶菌素9（简称PCSK9）抑制剂

该类药物的主要机理是促进低密度脂蛋白的清除，目前上市的主要有PCSK9单抗（依洛尤单抗和阿利西尤单抗），研究证实该类药物可以显著减低平均低密度脂蛋白水平达50%-70%。

3.2.2.4其他降胆固醇药

普罗布考、胆酸螯合剂、脂必泰、血脂康等药物也均是通过加快代谢清除、减低吸收等不同途径发挥降脂作用，可以在医师指导下联合使用。

3.2.3新型降脂药物

作用于新靶点的降脂药物不断问世，近年来又有多种新型降脂药物在国外先后上市或是批准用于临床使用，但尚未在我国上市，这些药物用于以上方案的补充或是某些特殊患者使用，相信不久的将来将陆续在国内市场见面。

3.3降脂药物的联合使用

降脂药物的联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，降低相关疾病风险，减少不良反应，因联合使用专业性强，需要根据患者个体差异由专业人士进行个体化方案制定，在本科普文章中就不再介绍。

3.4药物治疗过程中的注意事项

（1）观察是否达到降脂目标值；（2）了解药物的潜在不良反应。对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的 3-6 个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继 续非药物治疗，但仍需每 6 个月至 1 年复查 1 次， 长期达标者可每年复查 1 次。首次服用降脂药物者，应在用药 4-6 周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 3-6 个月复查1次。如治疗 1-3 个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同 作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗 4-6 周内复查。治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益

4.关于特殊人群的血脂管理

新指南最后部分对于高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中等患者以及75岁以上老人、妊娠期、儿童及青少年、家族性高胆固醇血症等不同人群血脂管理进行了相关介绍（本文略）

  情况说明：本文旨在尝试为关心血脂管理的普通人群就新指南进行科普介绍，让普通人群能够在一定程度上通过专业权威途径了解血脂管理过程在的一些基本概念、注意事项、发展方向，增强人们血脂管理的整体观念，不作为指导个人治疗的依据，有个体治疗干预需求的患者请咨询专业人士。在此特别感谢新指南编写专家组的辛勤付出，文中与新指南不一致的内容均以新指南为准。